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I fattori di crescita in ortopedia

27-05-2009 - Utilizzo dei fattori di crescita piastrinici nella rigenerazione tissutale in ortopedia e traumatologia.

Il ruolo principale delle Piastrine, elementi corpuscolati del sangue  prodotti dal midollo osseo, si esplica nel controllo della fase iniziale dell’emostasi (coagulazione del sangue) in caso di sanguinamento traumatico e non e da molti decenni sono utilizzate in campo trasfusionale come terapia di numerose patologie ematologiche e non. Negli ultimi anni tuttavia l’ individuazione di particolari molecole  al loro interno, dette Fattori di Crescita Piastrinici, ha aperto nuove prospettive ed applicazioni in campo medico e chirurgico.
 Numerosi studi biochimici,  negli ultimi 20 anni, hanno messo in evidenza l’attività di stimolo su diverse linee cellulari, verso le quali le piastrine sembravano agire come induttore metabolico. E’ stata pertanto avanzata l’ipotesi, successivamente confermata, che la capacità  di aggregazione ed adesività delle Piastrine nei confronti di tessuti danneggiati non fosse semplicemente limitata alla funzione coagulante ma che la liberazione dei fattori di crescita intervenisse con tempi più lunghi nello stimolare la rigenerazione dei tessuti lesionati accelerando sensibilmente la guarigione.
Ognuno di tali Fattori identificati, agisce su una specifica linea cellulare, andando quindi a coinvolgere il metabolismo del tessuto trattato con un’azione sinergica, antinfiammatoria e riparativa.
Pertanto, le piastrine sono paragonabili ad officine che elaborano, immagazzinano e quindi rilasciano, numerosi fattori di crescita capaci di stimolare le  cellule della cute,   del muscolo, dei legamenti e tendini, dell’osso, dei vasi sanguigni a produrre nuovo tessuto nelle zone lesionate.Quali siano i meccanismi più reconditi mediante i quali le piastrine esplicano i loro effetti non è del tutto noto, ma lo stimolo esercitato dai Fattori di crescita sembra in qualche modo agire da più parti, aumentando la proliferazione delle cellule bersaglio con uno stimolo diretto, la rivascolarizzazione della zona lesionata (neoangiogenesi)  e riducendo il grado di degenerazione e morte cellulare(apoptosi) dei tessuti lesi. Questi effetti, di sicuro, sono legati al lento e costante rilascio locale dei fattori di crescita contenuti in abbondanza nei granuli delle piastrine, e all'azione di tutta una serie di mediatori chimici. Tutte queste sostanze sono normalmente presenti nell'organismo e, trovandosi in particolari circostanze e concentrati in quantità considerevoli, hanno modo di manifestare tutte le potenzialità rigenerative di cui sono dotati, innescando un meccanismo a catena che inizia ed amplifica il processo di risoluzione.
Le piastrine, opportunamente concentrate con semplici metodiche di centrifugazione a bassa velocità per evitarne la eccessiva sedimentazione ed aggregazione, vengono prodotte presso le U. O. di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale a partire da donazioni autologhe (dello stesso paziente), qualora previste dal programma preoperatorio, o da normali prelievi di sangue autologo in provetta (7 – 10 ml), garantendo le condizioni di sterilità proprie degli emocomponenti trasfusionali.
Possono essere successivamente  conservate in congelatori appositi, mantenendo quasi del tutto inalterate le proprietà chimico fisiche consentendo così lo stoccaggio di aliquote di un solo prelievo per terapie prolungate nel tempo, senza dover nuovamente riprelevare il paziente.
Appare pertanto evidente che data l’ampia varietà di bersagli cellulari dei Fattori Piastrinici, i campi di applicazione sono in continua espansione. Attualmente le Piastrine, risospese in piccole quantità di plasma  (PRP, Plasma ricco in piastrine)  e con diverse modalità di somministrazione sia in forma semplice che dopo miscelazione con opportuni attivatori, vengono utilizzate oltre che nella traumatologia sportiva, che sin dagli albori della procedura è stata l’indicazione principale al trattamento, anche in: Chirurgia Ortopedica maggiore, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Maxillo Facciale, Dermatologia, Oculistica, Neurochirurgia, Chirurgia addominale. I campi di applicazione attuali sono molti ed in continua espansione ma esiste anche il rischio che proprio per le garanzie di sicurezza e facilità di esecuzione, tale procedura venga eseguita con leggerezza e per indicazioni inappropriate che nulla hanno a che vedere con la riparazione e rigenerazione tissutale.  
L’esperienza clinica di questi ultimi anni ha evidenziato come particolarmente le lesioni traumatiche acute a carico di muscoli, tendini e capsule articolari beneficino in modo sensibile del trattamento con Fattori di crescita piastrinici, in relazione anche all’età del paziente, al distretto corporeo interessato ed al grado di funzionalità della zona colpita. In effetti pazienti giovani quali gli sportivi, sia a livello professionistico che amatoriale avanzato, trovano giovamento dall’utilizzo di Fattori di crescita piastrinici non tanto per un miglioramento delle prestazioni, quanto per una riduzione del periodo di danno funzionale con guarigione più rapida del traumatismo.
Nei  pazienti più anziani, nei quali la patologia degenerativa o è in stadio più avanzato o riveste già i caratteri della cronicità, i meccanismi riparativi possono essere sensibilmente ridotti anche in relazione alla funzionalità delle piastrine medesime od alla concomitante presenza di patologie associate di tipo cronico
Nell'arco di pochi anni pertanto  l’impiego delle piastrine si è moltiplicato, anche in considerazione della facilità di preparazione, del  bassissimo costo di produzione  a paragone degli  elevatissimi costi dei tessuti artificiali ingegnerizzati, della sicurezza trasfusionale (piastrine autologhe), dell’assenza di effetti indesiderati e  tossicità ed, aspetto di non secondaria importanza, della percezione da parte del paziente di una modalità terapeutica non farmacologica eseguita con sangue proprio.
Sussistono di contro controindicazioni al loro utilizzo particolarmente per quei pazienti con diminuzione del numero di piastrine o con  malattie ematologiche a carico della funzionalità delle piastrine, nonché l’assunzione di farmaci che ne inibiscano l’attivtà (antiaggreganti, aspirina), cosiccome la concomitante presenza di infezioni virali in atto.
In accordo anche con la normativa nazionale in materia di produzione e gestione di sangue autologo, le  sole strutture accreditate alla valutazione di idoneità, prelievo e preparazione di tale emocomponente, nonché alla fase di registrazione delle procedure con garanzia di tracciablità del percorso clinico dell’emocomponente sono i Servizi di Immunoematologia e Medicina Trasfusionle, ubicati sul territorio delle ASL, i  quali svolgono il compito di referente istituzionale per la gestione degli emocomponenti attraverso l’esecuzione di indagini ematologiche e virologiche previste dalla legge ed inoltre svolgono compiti di emovigilanza in termini di appropriatezza, sicurezza e gestione degli eventi avversi.
Emerge pertanto chiaramente come in Italia, a fronte di una normativa fortunatamente puntuale e vincolante, l’esecuzione di tali procedure, anche sull’onda di un progressivo interesse mediatico e di un battage pubblicitario talvolta particolarmente enfatico, sia appannaggio di strutture attrezzate alla gestione rigorosa delle indicazioni cliniche, della selezione ed idoneità del paziente, della raccolta del consenso informato e del recepimento da parte dell’utente del reale valore clinico terapeutico dell’uso dei fattori di crescita piastrinici, ai quali non può in ultima analisi essere demandato un ruolo “miracoloso” di risoluzione alle patologie degenerative in fase avanzata che richiedono approcci terapeutici diversi e mirati.
   
Dott.  Luca Termine
U.O.C. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale – Ospedale San Pietro, FBF. Roma

Servizio di Ortopedia - Main Center Artemisia
Dr. Massimo Spinelli
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
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